Obwohl der genaue Zeitpunkt und das Ausmaß einer zukünftigen Influenza-Pandemie nicht exakt vorausgesagt werden kann, gibt es zur Zeit nach Einschätzung der Experten der WHO weiterhin deutliche Anzeichen für eine bevorstehende Pandemie von der Schlagkraft der „Spanischen Grippe“, welche im Winter 1918/1919 weltweit bis zu 50 Millionen Todesopfer gefordert hat. Beginnend mit der SARS Ausbreitung in 2003 wurden allen medizinisch und politisch Verantwortlichen erstmalig auch in Deutschland in aller Deutlichkeit die enorme Sensibilität und Empfindlichkeit von Viruserkrankungen im Rahmen einer globalen Ausbreitung binnen weniger Tage veranschaulicht. Nicht nur die persönliche Betroffenheit im Rahmen einer möglichen Erkrankung sondern auch die „Kaufleute“ im Rausch von Benefit, Share Holder Value“ etc. mussten erkennen, dass bei konsequenter Kostenreduktion im Gesundheitswesen weltweit eine qualifizierte Reaktion zum Schutz der Menschen und des wirtschaftlichen Gutes nicht mehr zu gewährleisten ist. Eine Risikoanalyse für Deutschland bei Auftreten einer Pandemie (Meltzer et al.) geht im günstigsten Fall von einer 15%-igen, im ungünstigsten Fall von einer 50%-igen Erkrankungsrate aus. Ein derartiges Szenario würde zwangsläufig binnen kurzer Zeit zu einer Überforderung des Gesundheitssystems und der ökonomischen Infrastruktur führen und einen hohen volkswirtschaftlichen Schaden nach sich ziehen.

Im Rahmen der Globalisierung müssen wir in Europa davon ausgehen, dass Infektionsausbrüche auf anderen Kontinenten binnen 48 Stunden zu einer erheblichen Bedrohung unserer Bevölkerung darstellen. Der internationale Reiseverkehr mit immer

• besseren Verbindungsflügen,
• kürzeren Reisezeiten und
• besseren Reiseanbindungen birgt die Gefahr, dass insbesondere unter zusätzlicher Berücksichtigung der sogenannten Connecting Flights

(Umsteigeranteil in Frankfurt liegt bei 50 %; d.h. 25.000.000 Passagiere/Anno ) der grossen Hubs wie Paris, London und Frankfurt eine schnelle Vermischung von internationalen Passagieren in Europa stattfindet, welche nur ein Bedürfnis haben :

So schnell wie möglich nach Hause zu reisen und sich dort vor Ort einem Mediziner anzuvertrauen, welcher Ihre Sprache spricht, Ihre kulturellen Bedürfnisse berücksichtigt und ein Gefühl der Geborgenheit vermittelt. Dies bedeutet eine erhebliche Gefahr für alle Mediziner welche im Rahmen der Bekämpfung von globalen Infektionskrankheiten national und international auf Kooperation der Patienten, möglicher Patienten und Behörden angewiesen sind.

Wie sinnvoll sind sogenannte Preentry Screenings bzw. wie sinnvoll sind Exit Screenings beim Betreten/Verlassen eines Landes ? Im Rahmen von Avian Flu ist die 100 % Warenkontrolle von Passagieren mit Handgepäck und Gepäck von Flügen aus Risikogebieten am Frankfurter Flughafen erfolgreich gewesen. Bei den Passagieren insbesondere aus asiatischen Gebieten wurden pro kontrolliertem Flug bis zu 100 kg tierische Produkte beschlagnahmt welche als mögliche Infektionsquelle klassifiziert waren.

Wie sinnvoll sind sogenannte Preentry Screenings bzw. wie sinnvoll sind Exit Screenings beim Betreten/Verlassen eines Landes ? Im Rahmen von Avian Flu ist die 100 % Warenkontrolle von Passagieren mit Handgepäck und Gepäck von Flügen aus Risikogebieten am Frankfurter Flughafen erfolgreich gewesen. Bei den Passagieren insbesondere aus asiatischen Gebieten wurden pro kontrolliertem Flug bis zu 100 kg tierische Produkte beschlagnahmt welche als mögliche Infektionsquelle klassifiziert waren.

Warenkontrollen müssen in verstärktem Umfang durchgeführt werden, da die Passagiere bestehende Restriktionen nicht zur Kenntnis nehmen und bewusst/unbewusst gegen diese Auflagen verstossen.

Wie und in welchem Umfang sollen bzw. müssen Passagiere während des Fluges und/oder nach der Landung kontrolliert werden ?

Erfahrungen bei SARS in Asien haben gezeigt, dass das Screening von Passagieren (Temperaturmessung) aus Sicht des Autors sehr wohl seine Berechtigung hat, obwohl bei der Auswertung vom Temperatur Screening in Hongkong bei immerhin 440.000 Passagieren lediglich ein Passagier hospitalisiert wurde ; dieser wiederum nicht an SARS erkrankt war. Diese Ergebnisse auf einem internationalem Flughafen sind aus Sicht des Autors nicht repräsentativ insbesondere unter Berücksichtigung der Selektion von Menschen welche sich auf einem Flughafen aufhalten. Bei den „gescreenten“ Personen am Flughafen handelte es sich bis zu 60 % um „Geschäftsflieger“ ,welche wiederum nicht zur medizinischen Zielgruppe gehören. Die restlichen 40 % der Touristen haben sich ebenfalls nicht in den definierten Risikogebieten aufgehalten. Dennoch war diese Temperaturmessung in Asien eine der wenigen Möglichkeiten Risikopatienten zu selektieren, Isolationsbereiche (Gebäude, Strassenzüge) zu definieren und dennoch ein geregeltes Alltags- und Geschäftsleben sicherzustellen.

Screening auf deutschen Flughäfen Aus Sicht des Autors muss – in Abhängigkeit der Gefährdung (sofern das Krankheitsbild bekannt ist) – sehr differenziert ein Screening diskutiert werden. Möglicherweise werden die Experten auf Grund des politischen Druckes und den Massnahmen in Asien (Thermoscannen von Passagieren und Personal) keine Alternative hierzu haben.

Reduziert man das Problem und die Diskussion auf den Bereich der Medizin, so gibt es einige Möglichkeiten der medizinischen Intervention ,sofern folgende Vorraussetzungen erfüllt sind:

• Kein Boarding von offensichtlich kranken Patienten o.a. mit medizinischen Attest (Unbedenklichkeitsbescheinigung); dies liegt im Verantwortungsbereich der Airlines und muss über die Bundesbehörde initiiert werden (Bundesverkehrsministerium,Bundesgesundheitsministerium)
• Information gemäss den Auflagen der IATA durch den Kapitän an den Zielflughafen
• Schnellstmögliche Information der zuständigen Gesundheitsbehörden (Sanitary Airport) durch die Airlines bzw. Airports
• Möglichkeiten der Isolation des Flugzeuges durch an den Airports
• Möglichkeiten schaffen für eine zeitlich befristete, geordnete Quarantäne am Flughafen oder aber Flughafennähe durch die Gesundheitsbehörden in enger Absprache mit den Airports
• Sicherstellung von ausreichend Security durch die zuständigen Behörden (Bundespolizei, Landespolizei ua.m.)
• Vorhaltung von Schutzkleidung für medizinisches Personal , Bundespolizei sowie Funktionskräften in ausreichender Zahl durch die Gesundheitsbehörden .

Im Rahmen von Absprachen muss bereits vor Aktivierung von Verfahren (Procedures) die orginäre Zuständigkeit definiert werden und allen Verantwortlichen , welche unmittelbar betroffen sind mitgeteilt werden. Dies sind u.a. die Airlinevertreter über den Verband AOC (Airline Operation Committee), Flughafenvertreter wie Medizinische Dienste, Security, Terminal Betrieb, Notfallmanagement u.a.m., Bundespolizei, Landespolizei, Gesundheitsamt. Kompetenzzentrum, Seuchenreferentin, Innenministerium, Vertreter der zuständigen Rettungsorganisation (z.B. Branddirektion in Frankfurt/M).

Am Flughafen Frankfurt gibt es bis zu 1200 Flugbewegungen mit bis zu 300 Passagieren pro Flug, wobei wiederum 50 % zu den Umsteigepassagieren gehören. Die Besonderheit der Transitpassagiere besteht in der kurzen Umsteigezeit von 45 Minuten, welche den Frankfurter Flughafen für internationale Gäste so attraktiv macht. Bedingt durch diese Rahmenbedingungen bestehen bei dem Wunsch nach einem reibungslosen Ablauf den Flugbetriebes ein erhebliches Bedürfnis bei allen am Prozess Beteiligten nach standardisierten Verfahren, welche eine schnelle, qualifizierte Abwicklung /Betreuung sicherstellen. Diese Verfahren wurden unter Federführung der medizinischen Dienste des Flughafens in enger Kooperation insbesondere dem Kompetenzzentrum der Stadt Frankfurt entwickelt und stehen den Behörden wie auch anderen Flughäfen zur Verfügung (siehe auch www.EAGOSH.org). Die Verantwortlichen müssen frühzeitig entscheiden wie und in welchem Umfang sie unter Berücksichtigung der Rechtsgrundlage in den internationalen Flugverkehr eingreifen und die Abläufe stören bzw. unterbrechen.

Temperatur scannen (analog Hongkong , Singapore SARS, 2003) d.h.

• Mind. 2 Mitarbeiter der Behörde pro Gate/Schicht (Summe: 360 Mitarbeiter/Tag)
• Materialkosten (Hand scannen; Maschinelle Scannung x 60 Gates)
• Catering für 360 Mitarbeiter im 3 Schichtbetrieb
• Zeitaufwand pro Passagier mit Befragung/ohne Dokumentation ca. 5 Minuten x 300 Passagiere (12,5 Stunden/bei 2 Mitarbeiter)

Körperliche Untersuchung durch einen Mediziner

• Mindestens 2 Ärzte/medizinisches Hilfspersonal pro Gate (60 x 2= 120 Ärzte, bei 12 Std. Schicht)
• Reduktion auf Krisengebiete (30 Flieger /Tag); d.h. Konzentration auf sog. Sammelstellen ( 5 zentrale Kontrollstellen) immerhin noch 5×2 Ärzte
• Räumlichkeiten werden durch den Flughafenbetreiber zur Verfügung gestellt
• Alle externen Experten müssen gemäss den neuen Sicherheitsbestimmungen (1.1.2005) sicherheitsüberprüft sein durch die zuständigen Behörden (bisherige Dauer : 14 Tage)

Ein internationaler Verkehrsflughafen ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl von hochkomplexen Vernetzungen unterschiedlicher Experten, Unternehmen mit Direktiven aus den Heimatländern (Vertraulichkeit, interne Procedures), Bedürfnissen von unterschiedlichen Landes und Bundesbehörden, welche es angemessen zu berücksichtigen gilt. Nur eine enge, kooperative Verzahnung dieser „Keyplayer“ stellt sicher, das eine internationaler Flughafen – wenn auch mit geringen Einschränkungen – weiterhin einen notwendigen Flugverkehr sicherstellt. Die Schliessung von grossen HUBS wie London, Paris und Frankfurt zur Vermeidung u.o. Eindämmung von globalen Infektionskrankheiten wie sie z.B. in unterschiedlichen Computermodellen dargestellt werden als eine Möglichkeit die deutsche Bevölkerung zu schützen ist aus Sicht der Autoren weit im Bereich der Illusionen. Internationale Airlines werden im Regelfall ihren Flugbetrieb nur in Ausnahmefällen einstellen, wobei diese Entscheidung von Vorständen mit primär pekunären Interessen getroffen werden. Airlines sind in der Lage durch ihre internationale Vernetzung bei Schliessung von einzelnen HUBS binnen drei Tagen Ausweichflughäfen weltweit zu vernetzen und die Passagierströme somit über kleinere Flughäfen nach Deutschland zu verbringen. Dieser Prozess wäre fatal für den Schutz der Bevölkerung, da zum gegenwärtigen Zeitpunkt ausschliesslich die „grossen“ Verkehrsflughäfen über eine ausreichende Logistik und medizinische Netzwerke verfügen um eine grössere Anzahl von möglichen Patienten qualifiziert zu betreuen. Vielmehr muss es gelingen die internationalen Experten durch die betroffenen Länder soweit zu unterstützen ein primär lokales Problem mit aller Macht; d.h. Manpower, Experten, Material und Logistik vor Ort zu bekämpfen und somit einer Globalisierung einer Infektionskrankheit zu begegnen bzw. die Risiken für die deutsche Bevölkerung zu minimieren.

Es kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Entwicklung einer Pandemie derzeit durch antiepidemische oder seuchenhygienische Maßnahmen zu verhindern ist, da wegen der hohen Kontagiosität und der Übertragung durch Einatmen von Expirationströpfen eine rasche Verbreitung zu erwarten ist, zumal eine Ansteckungsfähigkeit bereits – anders als bei SARS - kurz (< 24 Stunden) vor Auftreten der klinischen Symptomatik beginnt.

Die wichtigste prophylaktische Maßnahme wie z.B. bei einer Influenza-Pandemie ist die rechtzeitige Impfung.

Bedauerlicherweise sind hierfür Impfstoffe frühstens 5-7 Monate nach Charakterisierung des Pandemie-Stammes verfügbar, sodass wir in diesem Zeitraum mit einer erhöhten Anzahl von Erkrankungen und Todesfällen ( 2003 starben in der Bundesrepublik 15.000 Menschen an der „Grippe“) rechnen müssen. Eine weitere Möglichkeit besteht in einer medikamentösen Prophylaxe mit antiviralen Mitteln vom Typ der Neuraminidasehemmer welches auch zur Prophylaxe zugelassen ist. Die Lieferzeit für Medikamente beträgt jedoch gegenwärtig 7-12 Monate und es ist wahrscheinlich, dass die Medikamente im Pandemiefall nicht ausreichend verfügbar und auch die öffentliche Versorgung (medizinisches Versorgungssystem!) nicht gewährleistet ist obwohl bereits die Bundesregierung und die Landesregierungen Medikamente in unterschiedlicher Anzahl (bis zu 15 % der jeweiligen Bevölkerung) bevorraten. Darüber hinaus sind grundlegende hygienische Regeln zu beachten und bei Ausbrüchen auch der Einsatz persönlicher Schutzausrüstung sicherzustellen, insbesondere partikelfiltrierende Halbmasken der Klasse FFP1 und FFP2 geben aus Sicht des Autors einen erhöhten Schutz.

• „Normale“ Grippeimpfung aktiv bewerben in der Bevölkerung mit

• Unterweisungen mit Unterstützung der öffentlichen Medien hinsichtlich der Übertragungswege und der zu beachtenden Schutzmaßnahmen.

• Risikoabschätzung und ggf. persönliche Bevorratung von antiviralen Mitteln und persönlicher Schutzausrüstung für hochgefährdete oder für die öffentliche Versorgung prioritäre Beschäftigungsgruppen (z. B. Gesundheitsdienst, Personennahverkehr, Energie- und Wasserversorgung) und Personen mit besonderen Risiko-Konstellationen.
• Frühzeitige Erarbeitung von Informationsblättern mit einer Liste von Verhaltensregeln sowie einer Checkliste zur Erfassung von erkrankten Mitarbeitern in den Betrieben und Dokumentation der Symptome/Befunde und veranlassten Maßnahmen.
• Erstellung eines Stufenplans in den Unternehmen und internen Einrichtung eines Krisenstabs, der jeweils aktuell z. B. auf Vorschlag des Betriebsarztes zusammenkommt und Maßnahmen festgelegt (z. B. Beurlaubung von Azubis, Meetings und Reisen nur bei vitaler geschäftlicher Notwendigkeit, Einstellung des Kantinenbetriebs, Abschalten raumlufttechnischer Anlagen etc.).
• Durchführung z.B. einer antiviralen Therapie bei akut erkrankten Beschäftigten, falls entsprechende Mittel im Unternehmen bevorratet worden sind.
• Auswahl separater Räume zur Beratung, Diagnostik und Ersttherapie akut erkrankter Beschäftigter und Bevorratung des erforderlichen Materials (Thermometer, Masken, Kittel, Handschuhe, Schutzbrillen, Desinfektion, Rechenabstrich etc.).
• Sicherstellung der Erstversorgung z. B. durch Einbindung freiwilliger Ersthelfer, da Erkrankungen des ärztlichen Personals nicht auszuschließen sind
• Durch pro - aktives Handeln können die Ärzte in den Unternehmen durchaus an der Eindämmung einer Pandemie mitwirken und die gesundheitlichen Risiken für die Beschäftigten und die wirtschaftlichen Folgen für den Betrieb minimieren
• Konsequente, frühzeitige Einbindung der zuständigen Behörden und Partner (Gesundheitsamt, Kompetenzzentrum, Gerichte, Landes und Bundespolizei, Sozialministerium, Innenministerium, lokale Rettungsdienstorganisationen etc.)

Globale Infektionskrankheiten werden auf unterschiedlichen Wegen die deutsche Bevölkerung bedrohen. Durch den internationalen Flugverkehr müssen wir davon ausgehen, dass die ersten Patienten binnen 48 Stunden auf einem der grossen Flughäfen in Eurpoa ankommt. Bedrohlicher wird die Bewertung unter Kenntnis ,dass z.B. in Frankfurt , London,Paris 50 % der Passagiere sogenannte Transitpassagiere sind und binnen weniger Stunden andere europäische Destinationen anfliegen. Nur eine enge nationale und internationale Vernetzung der Experten seitens der Behörden und (!) der Industrie können sicherstellen, das das gemeinsame Bemühen nach Unversehrtheit der deutschen Bevölkerung ermöglichst wird. Eitelkeiten von Personen wie auch Behörden und Unternehmen müssen dieser vordringlichen Aufgabe nachgeordnet werden und fordern eine hohe Disziplin der Verantwortlichen.

Das gemeinsame Ziel – maximaler Schutz der Bevölkerung - muss (!) im Vordergrund stehen .

Autor: Dr. med. Walter Gaber